דרוש פרילנסר מומחה לתכנות טופס בפלאש

שלום לכולם
מדובר בבאנר שאעצב בעצמי בו יש טופס בעל 3 שדות. שם, אימייל ושם עיר מגורים אותה המשתמש ייבחר מתוך רשימה / אם זה מסובך פשוט יקליד את שם העיר. פרטי הטופס ישלחו לכתובת המייל של הלקוח.

תקציב - עד 150 שח לטובת העניין. מהיכרות שלי עם התחום, מתכנת מנוסה עושה זאת ב30 דק' עבודה. תקנו אותי אם אני טועה.
בגלל שמדובר בפרוייקט קטן אז אני מבקש רק מפרילנסרים פרטיים לפנות ולא חברות.

תודה :)